典型：表現為混合磨玻璃結節的典型浸潤性腺癌影像特征分析來了！

（文中有手術標本展示，閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們在術前通過影像來判斷肺結節的性質，一定是先經過典型的影像表現分析再經過手術后病理證實來學習，之后才去研判不是那么典型的，當然準確的再積累經驗，誤判的再反思復習，找出為什么不是術前判斷的結果。如此反復就能一步步積累經驗，力求術前的診斷能夠越來越準確、誤判的越來越少，從而才能真正踐行“開該開的刀”，而不會凡是肺結節都與病人說“好壞只能切下來化驗才能定”，將開與不開拋給患者來決定。今天我們分享的這個病例是非常典型的浸潤性腺癌表現為混合磨玻璃結節的，從這個病例中能發現許多之所以我們判斷其浸潤性癌的影像依據。

病史信息：

患者女性，67歲，檢查發現右肺結節，隨訪過，沒有呼吸道癥狀，也無腫瘤篩查指標異常。

影像展示與分析：

非薄層：

右上葉后段有一肺結節，感覺整體顯得有點模糊，而且密度雜亂，整體輪廓卻較清，內部與鄰近血管有些雜亂糾集的感覺。這種病灶大家要擔心，容易是惡性的。因為整體輪廓清，局限在一個范圍內，且密度雜亂，邊緣不平，毛刺與棘突同在似的。

薄層：

病灶出現

磨玻璃密度，但連續不平有細毛刺，灶內有實性條索狀穿行，也有細支氣管擴張。

有實性成分出現，成為混合磨玻璃密度，灶內密度雜亂不均，邊緣有血管征。

見鄰近血管發出分支進入病灶，病灶實性占比較多，邊緣少許磨玻璃成分，表現不平有淺分葉似的。

實性成分也有毛刺，細短且銳利。

血管征明顯，邊緣毛刺明顯，整體輪廓較清。

實性成分變少，血管征仍在，且灶內血管穿行。

邊緣區域磨玻璃密度，邊緣不平，也不規則，有分葉，有的顯得是毛刺。

靶掃描：

病灶呈混合磨玻璃密度，有毛刺征、邊緣區域磨玻璃成分，大部分是實性成分，并見支氣管僵硬，或還有截斷（但在此層面還不好說肯定是截斷，也可能是支氣管走行角度的問題）

病灶實性占比高，但實性部分不是非常致密并極具收縮力那種樣子，所以大概率是腺泡型成分。靠上側部分類似月牙鏟征。

典型混合磨玻璃密度，外圍區域是磨玻璃，中間部分是實性，而且實性部分的邊緣毛糙、有棘突征；磨玻璃部分也是邊緣不平，有細毛刺征的。

上圖角度顯示血管異常增粗并進入病灶，與病灶內部的實性成分融為一體，病灶邊緣有毛刺或棘突。灶內有細的擴張支氣管，且顯得僵硬。

進入的血管呈棒槌狀，病灶棘突與毛刺明顯。細小支氣管有截斷且僵硬。

混合磨玻璃密度結節，實性部分收縮力不強，表面有分葉或凹凸不平，外圍是磨玻璃成分。

雜亂密度，血管進入，表面分葉、灶內支氣管僵硬，邊緣毛刺。

病灶混合磨玻璃密度，實性成分顯得雜亂，不是太致密；表面分葉明顯；進入的血管異常增粗并與灶內實性成分融為一體。

混合磨玻璃密度，外圍磨玻璃成分，鄰近葉間裂牽拉，毛刺與棘突明顯，表面不平分葉，灶內支氣管擴張僵硬，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清。

影像印象：

此灶是非常典型的表現為混合磨玻璃結節的浸潤性腺癌。它從以下這些方面體現出惡性影像特征：

密度：混合磨玻璃密度，而且灶內顯得雜亂不均；

邊緣：整體輪廓較清，瘤肺邊界也多清楚，但不管實性成分在磨玻璃成分內的邊緣還是磨玻璃成分與周圍正常肺組織接觸的邊緣都是不平整、不規則的，且有毛刺征、棘突征以及分葉征等影像征象；

血管：有明顯血管進入，且進入的血管是異常增粗的，甚至發出處較細，入病灶處較粗，而且進入病灶后與灶內實性成分無法再區分開來，融為一體；在密度較低的區域，則見血管穿行于病灶內，管壁也顯得較為毛糙；

支氣管：在周圍型病灶中，卻有細支氣管擴張征象，并顯得僵硬，或有支氣管截斷征象；

總體上看：混合磨玻璃密度且灶內密度雜亂，輪廓與邊界較清，有一定的收縮力。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院胸外科團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右上葉切除加淋巴結清掃術”，手術順利，術后恢復非常好。

大體標本上見切面灰黑色，質硬，沒有包膜。

病理示：中分化浸潤性腺癌，長徑1.3厘米，腺泡型占70%，貼壁型占30%，胸膜未累及，未見STAS及脈管侵犯，切緣陰性。支氣管旁以及縱隔淋巴結（另出具的病理報告單上有顯示）均未見轉移。

感悟：

肺結節的性質判斷，最容易的是純磨玻璃結節持續存在的，基本上都是腫瘤范疇，但大多數是腺體前驅病變為主；最難的是實性的較小的結節，因為惡性影像特征不太明顯，但又具有一定風險，而當較大的實性病灶時自然會顯示出相應的惡性特征來，或者隨訪進展的實性結節本就該警惕的；對于混合磨玻璃結節，有許多同道或結友可能認識則要不全面一點，許多病毒性肺炎、炎癥的恢復期、慢性炎伴纖維增生以及部分肉芽腫性炎都可以表現為混合磨玻璃密度，這給性質的判斷帶來一些困難。但我想我們從典型的影像表現為切入點，慢慢體會與總結，肯定能夠越來越練出閱片的更高水平，從而更精準的判斷出來。從今天分離的這個病例來說，我想強調的最主要的就是：混合磨玻璃密度雜亂、輪廓與邊界不規則但較清楚、毛刺與棘突征再加止血管異常增粗進入。尋找這些影像特征有助于我們判斷其為惡性結節。

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