國內頭牌醫院的早期肺癌的手術決策，是否合規不合理？

網絡咨詢病例：

前言：我們查出疾病都是喜歡往大醫院去擠，越大越有名越好。但往往這種醫院很忙、很高高在上，根本不容患者提問或極少溝通，他們需要的只是他說你聽、他決定你接受，不容反駁！因為他們是權威、是標準、是規范！可實際上，在肺結節領域，在磨玻璃肺癌領域，目前的肺癌診療指南過于籠統，而且將傳統肺癌與磨玻璃肺癌混為一談帶來臨床處理上的不一與混亂。可能許多時候卻需要我們靜下心來溝通、解釋、權衡以及共同選擇，但這卻恰恰是許多頂級大醫院缺乏的。今天分享的這個病例是在國內極著名的幾家頂級醫院之一做的手術，因為是多發結節，切了右側部分病灶，現在左側仍有多處，醫院又叫他再手術。可我覺得或許本還不必手術，即使2020年右側的也是危險性并不高的。

病史信息：

基本信息：

男 66歲。

疾病描述：

（一）雙肺多原發肺結節，雙肺肺氣腫，多發肺大皰于2020年9月在某醫科大學一附院行右肺上葉尖后段切除術。術后病理示肺腺癌1A期兩個，非典型腺瘤樣增生一個（詳見病歷），有做兩個基因檢測，術后未行其他治療。雙肺剩有多發結節仍在隨訪觀察，現將歷次（術前七次，術后七次）影像及相關資料全部上傳。

（二）此前我的主治醫生建議左上肺尖后段等結節再手術切除，怕有轉移風險，而北京，上海等幾大醫院專家會診持隨訪觀察意見，認為再切除后一定會影響生活質量。何去何從，我無法決擇。

（三）我術后并發癥較重（常嗆咳、氣緊、深呼氣時吹哨音，常聲音嘶啞，咳嗽時胸壁術口鼓包，常胸痛，各種原因的過敏反應常發生），不敢再去手術而已。

（四）自手術以后每天都在焦慮.恐懼中度過，看到您做的科普文章與直播后心情時而會放松些，也自然回想起過去請各大醫院專家會診的情形，哪里會給我全面查看與分析，就連提問的時間都很少。你認真，細致，全面的為病人分析病情，恪盡職守，高度負責任的精神很受感動，精湛的技術，豐富的經驗和團隊使人信賴。

（五）今天特來請你會診，希望尋求一個個性化治療方案，一條希望之路。同時我也有幾個問題想咨詢你：

1、雙肺剩余多少結節，分析判斷其良惡性，包括現已發現的結節（見截圖）。

2、有新發和復發的病灶嗎？原來病灶變化情況及風險？

3、隨訪中讓結節增大后再手術到時要切更大的肺組織嗎？而且IA1一3期均有不同的生存率，又怎樣權衡呢？現在手術可做楔形切除嗎？

4、我現在切掉了多少肺葉？肺氣腫，肺大皰估計損傷了多少肺，能測出來嗎？幫我查看肺氣腫，肺大皰，右中肺胸膜下多發條索影等情況是否在加重？

5、原來手術切除的結節做了肺段切除加淋巴結清掃，如果能換作現在來切，分析可以做楔形切除，淋巴結采樣就可以嗎？

6、術后三年，每次復查只做了胸部CT，腹部彩超和腫瘤標志物，只是在2021年7月份加做了一次頭顱增強磁共振，和上腹部加腎上腺加盆腔加踝關節的磁共振平掃、及自身免疫抗體（腫瘤七項）檢查，請您分析我現在該做什么檢查？

7、原來切除的結節氣道播散stas未報告，是有還是無？實性成分有多少（ctr占比）？怎么看？

8、術前定位（亞甲藍），穿刺了兩次還引起封閉式氣胸，是每一個結節要穿一次嗎？有種植風險嗎？

9、右肺術后發現4個結節，是什么性質？長在同一個肺葉上嗎？

2016年，2018年輕度肺氣腫，肺大皰，咳嗽咳痰也沒戒煙。2012年，2016年，2018年，已有結節當地CT沒有報告，2020年5月才報告。我還懷疑此次手術的決定也是失誤，我說這些是希望不要再走錯路，所以特來向您求助。

已就診醫院科室：

某醫科大學附屬第一醫院 胸外科

希望獲得的幫助：

右肺腺癌I一A期術后3周年，雙肺多原發肺結節，尋找隨診方案及個體化治療方案。

影像展示與分析：

先看術前2020年6月時的CT影像：

病灶1：左上磨玻璃結節，輪廓較清，有微小血管征（靠在一側）；

病灶2：左上葉極淡磨玻璃結節，中間有細條狀偏高密度；

病灶3：右上葉淡磨玻璃結節，有小空泡征，輪廓較清。

病灶4：右上葉囊腔型病灶，壁不均，磨玻璃密度，表面不平。

病灶5：右上葉囊腔型病灶，局部壁略增厚，有點狀偏高密度。

病灶6：右上葉淡磨玻璃結節，密度稍不均，輪廓較清楚。

病灶7：左上葉磨玻璃結節，缺乏膨脹性，但有小空泡征，表面不平，整體輪廓較清。

病灶8：右上葉磨玻璃結節，蜂窩狀，有血管進入，表面不平，密度不均。

病灶9：右肺微小磨玻璃結節，密度很淡。

病灶10：右肺淡薄片狀磨玻璃影，輪廓略糊，密度較低。

病灶11：右上葉磨玻璃結節，密度較低，表面不平，鄰近肺門部。

病灶12：右肺微小磨玻璃結節，輪廓較清，密度略高。

病灶13：右中葉微小磨玻璃結節，輪廓較清，密度不均，似有小缺口似的。

再看2023年3月時的影像：

左上兩處淡磨玻璃結節，輪廓較清，密度較低，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左上葉囊腔型病灶一處，密度較低；磨玻璃病灶一處，有微小血管征。

左上多處很淡的磨玻璃結節，其中有的囊腔型。

左上葉淡磨，邊界欠清晰。

左上葉磨玻璃結節，貼著葉間裂，輪廓與邊界清，有血管進入，有空泡征，但無實性成分。

左下葉微小磨玻璃結節，輪廓較清。

2020年時手術情況：

右上兩處浸潤性腺癌，一處不典型增生。掃了許多組淋巴結，均是陰性的。這種密度當然不可能陽性。

我的回復：

我們先來看術前的，要我來說沒有一處是值得開刀的。大概紅色圈起來的是術后報浸潤性腺癌的，紫紅色圈起來的是報不典型增生的，其實都是密度低，風險小，能隨訪的，何況兩肺多發。其余黃色圈起來的是淡磨玻璃密度結節，大概以肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起來的不典型增生可能性大；藍色圈起來的慢性炎伴纖維增生或肺泡上皮增生可能。關鍵是切了右側尖段與后段并沒有解決兩肺多發磨玻璃結節的問題，仍在糾結與焦慮中，因為兩肺仍有多處。再看后面是今年3月份的，右側未見明顯有風險的病灶。左側這些也多是淡而模糊的結節影，基本上即便非良性也只是肺泡上皮增生而已，最危險的也就是桔色圈起來這處，有微小血管進入，整體輪廓清楚，但腫瘤成分的密度仍低，我覺得大概率仍是不典型增生或原位癌，應該沒到微浸潤性腺癌。當然了，就算到微浸潤性腺癌，也沒啥，沒有實性成分仍能安全隨訪。再加上肺功能欠佳，右側手術后不適感明顯，針對目前這些都風險還小的病灶再手術是不可取的，肯定要先隨訪，真有哪處進展并具有危險性了，再考慮楔形切除或消融都可以。不過我覺得還早著呢！意見供參考！其實我是覺得若右側沒手術，大概率到現在也沒有什么進展的。因為都沒有顯著實性成分，風險都低、發展都慢的。

感悟：

該病例三年前的手術是正確的嗎？現在建議左側再手術是正確的嗎？當然是正確的，因為右側已經有病理證實確實是肺癌，而且是浸潤性腺癌；左側的病灶隨訪持續存在，形態與密度也是與早期肺癌符合的，基本上也必定是的。但這樣的多發的磨玻璃結節考慮是多原發早期肺癌的，介入干預切除的時機選擇是最佳的嗎？顯然個人覺得這又值得商榷的！我們都知道純磨玻璃密度的早期肺癌風險低、發展慢、非常惰性，幾乎不會轉移。病理上基本上是不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌等非侵襲性早期肺癌。而即便是浸潤性腺癌，只要含貼壁且實性占比不大于25%，也是預后非常好，甚至基本與微浸潤性腺癌是相仿的。結合本來就多發，切了也沒有解決問題，焦慮未除、后顧仍憂，手術的獲益在哪里？加上結友手術后主觀癥狀非常不舒服，還再切左側？大家說，同意結友去手術嗎？

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