18歲的孩子，兩肺多發磨玻璃結節已經近2年了，還不純！

網絡咨詢病例：

前言：在我的印象中，現在年輕人檢查出磨玻璃結節并不少見，但基本上多為純磨玻璃結節，考慮原位癌或不典型增生的為多。若影像上考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌，而且還是多發的，真的我也是第一次見。尤其是才18歲，卻已經發現結節快2年了！

病史信息：

基本信息：

男 18歲。

疾病描述：

發現肺部結節1年半，緣于2022.2晨起訴夜間左背部疼痛就診行胸部CT檢查發現多發肺結節，已隨訪1年，目前無癥狀；家族史：患者母親甲狀腺癌術后18年，現肺結節，疑診肺結核。

已就診醫院科室：

某省第二人民醫院 呼吸科

希望獲得的幫助：

1.結節性質判斷和下一步處理建議？

2.若需手術，多個結節整體規劃和針對單個結節具體手術方式的建議？

影像展示與分析：

先看病灶1的影像：

右上葉混合磨玻璃密度結節，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，有血管彎及血管貼邊；2023年的分葉征明顯，密度不均顯雜亂。而且病灶持續存在無吸收而略有進展，考慮是腫瘤范疇的病灶，至少是微浸潤性腺癌，更可能是浸潤性腺癌貼壁與腺泡混合型。

病灶2影像：

右上中混合磨玻璃密度結節，輪廓與瘤肺邊界清，中間有實性成分，邊緣有毛刺征，2023年的淺分葉征明顯，考慮微浸潤性腺癌可能性大些。

病灶3：

右下此灶小而且密度也低，還比較純，考慮不典型增生可能較大些，近期風險不大，能隨訪。

病灶4：

左下病灶緊貼胸膜，密度不純，輪廓與邊界清，表面不平，從形態與密度來看，與原位癌比較符合，但不能除外微浸潤性腺癌，風險程度一般，比病灶1與病灶2略小，但它離胸膜最近。

我的意見：

這些是你發來過的，我截圖了，最近的是2023年2月份的。從影像上看，是混合磨玻璃結節，雖然進展不明顯，但輪廓清楚，有偏實性成分，或有血管貼邊，而且隨訪持續存在，惡性范疇還是可能性很大的。但確實年紀這么小，我看了這么多病例也沒有碰到20歲以下居然多發的混合磨玻璃結節的，但隨著肺結節檢出的越來越多，以及多原發以磨玻璃為表現的早期肺癌越來越多，年輕化當然是可能的。所以從也得從風險高低角度來考慮干預與否以及干預時機和干預方式的選擇。建議與上次2月份復查間隔4-6個月（現在已經不可能4個月）時來杭州面診復查薄層CT掃描，并針對主病灶靶重建以觀察細節信息，如果風險較大，還是建議單孔胸腔鏡下楔形切除為宜。意見供參考！

感悟：

以磨玻璃為表現的早期肺癌年輕化、多發化、常見化，已經是一種常見的肺部疾病，如何定義與考慮它們的風險，如何確定最為合適的干預時機，如何選擇最佳的干預方式等問題是擺在廣大醫務人員面前，急需考慮解決并達成規范共識的問題。繼續以傳統肺癌的理論來指導這類疾病的治療越來越不合時宜。難道如此例，需要右肺上葉切除加淋巴結清掃，再加二期左下葉肺段或肺葉切除加淋巴結清掃，再加右下葉三期消融？才18歲的孩子是否有必要，是否真顯優？不管是否浸潤性腺癌，位置好就楔形切除，密度低時能熬就再熬，隨訪到進展有風險再楔切是否更妥當？沒有指南的依據，萬一復發轉移，醫生如何規避風險，這需要行業出臺相關指導意見。專門出臺“以磨玻璃為表現早期肺癌的診療指南”真的刻不容緩！此類肺癌的年輕化更是需要引起大家的重視與關注。

延伸閱讀：個人觀點（2023.4.11）：以磨玻璃為表現的早期肺癌診療指南（《葉建明說結節》2023年版）

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