病例分享：這類肺實性結節雖有較多惡性影像特征，但卻容易不是癌

（文中有手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享與經驗積累：

前言：我們說肺實性結節良惡性的判斷最主要是依據影像特征，較為典型的是毛刺征、血管征、胸膜凹陷征、分葉征等，而更重要的當然是隨訪進展的實性結節，那更是不放心的。但有一類實性結節，它們具有較多惡性影像特征，但卻容易是良性的。最早給我這個印象的是多年以前，金華某衛生院一位副院長的父親，右下葉多發實性結節，請上海教授看過考慮是多發的肺癌，影像挺典型的，毛刺、分葉、膨脹性、血管征等都有，由于多發且位置靠中間，當時請上海教授來開的，直接做的肺葉切除，術中發現全胸膜粘連，切下肺葉后送檢是慢性炎癥。近日我們又碰到一例與那例相近的，結果同樣是良性的，肉芽腫性炎，我們來分析總結下，到底這類結節為什么是良性。

病史信息：

2月前發現縱隔淋巴結腫大，半月前曾有發熱與咳嗽等癥狀，查發現肺多發結節，但抗炎治療后復查無好轉，氣管鏡提示管腔有扁平樣狹窄。醫生考慮其肺癌伴轉移，由于有的結節較小，有的位置欠佳，考慮穿刺難度大，不一定能成功，而且獲取的標本量也少，建議胸腔鏡下活檢。

影像展示與分析：

病灶1：

病灶出現

實性，有毛刺。

病灶有膨脹性，顯得有點鼓鼓的；靠胸膜側有毛刺征，相信胸膜無明顯增厚，整體輪廓較清。

病灶有輕微胸膜牽拉，有毛刺，表面不平，邊緣有膨脹感。

病灶有明顯膨脹性。

上圖層面有血管征可見，但相應胸膜略增厚，這點與惡性不是很符合。而且此層面顯得有的邊緣較不平直。

表面不平。

邊緣區有點散

病灶2：

病灶出現

有毛刺征

毛刺明顯，病灶表面不平，有膨脹性。

毛刺征明顯，膨脹性明顯。但綠色箭頭所示的條狀密度影感覺太長，這點也與肺癌不太符合。

病灶膈肌挨著，天藍色箭頭所指的地方是膈肌了，病灶就是紅色箭頭這點。

病灶基本上不明顯了，鄰近膈肌范圍增大。

病灶3：

此灶貼著胸膜，缺乏膨脹感。

有血管征，但與胸膜接觸面寬，與惡性不太符合。

邊緣相對平直，無牽拉或膨脹性。

病灶4：

病灶小而密度高，有輕微胸膜牽拉

血管走行異常，與病灶間沒有間隙。

邊緣顯得有點平。

縱隔窗影像：

上縱隔明顯腫大淋巴結融合成團。

右肺門以及隆突下均有腫大淋巴結。

病灶1縱隔窗見內部密度略低。

病灶2見內部密度相對較為均勻。

影像印象：

左肺這此病灶單個看，尤其是病灶1與病灶2都是像肺癌些，表現不平、有膨脹性、有毛刺征、有胸膜牽拉等影像特點。病灶3與病灶4較小，雖不如前面兩者典型，但仍因與血管關系密切，并不能完全除外腫瘤性質。再加上縱隔淋巴結腫大，考慮肺癌伴轉移也是比較合乎常理的判斷。

其他檢查結果：

炎癥指標包括白細胞以及CRP都不高。

腫瘤指標的鐵蛋白與癌胚抗原均高于正常，只是CEA高的不多。

臨床考慮：

傾向炎性的因素：

1、患者曾有發燒咳嗽病史，存在感染性疾病的基礎；

2、實性的肺多發結節是多原發癌的相對少見，磨玻璃密度的才多見；

3、即使較為典型像肺癌的病灶，也是有的層面不太符合惡性；

4、若是肺癌伴肺內以及淋巴結廣泛轉移，腫瘤指標若會異常，應該更高一些才比較符合；

5、縱隔窗上見內部密度偏低，這與肉芽腫性炎比較符合。

傾向惡性的因素：

1、影像有較多惡性特點；

2、抗炎治療沒有好轉；

3、腫瘤指標異常；

4、用肺癌伴轉移能解釋淋巴結腫大融合以及肺內多發病灶。

與患者溝通意見：

我與患者及家屬溝通時，我告訴他們我覺得良性炎性肉芽腫的可能性較大些，但確實不能完全除外肺癌，兩個選擇：一是先短期隨訪。因為若真的是肺癌伴轉移，遲點明確再治療和現在明確后立即治療，預后也沒什么區別。當然這要背負思想壓力的，若隨訪無吸收好轉仍得明確病理；二是也可考慮單孔胸腔鏡下活檢以明確。創傷不太大，馬上能確定診斷，若是肺癌及時治療，若是良性，恢復也快，肺功能影響不大。最后家屬商量后選擇胸腔鏡下活檢。

手術的考慮：

杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊以及多學科討論后決定：胸腔鏡單孔手術，進胸后視情況，爭取病灶1與病灶2均切除，這樣的目的是為了防止炎性病變與腫瘤性病變同在，若均為肉芽腫性炎，則另外的病灶3與病灶4也應該就是同樣性質。

最后結果：

我們為其進行了單孔胸腔鏡左肺下葉楔形切除（2處）。手術順利，術后恢復佳。

病灶1：切面灰白，較為致密，但不太“干”，收縮力不強。

病灶2：切面灰白，像年糕樣，也是不太“干”的。

病理結果確實是肉芽腫性炎伴壞死。

感悟：

結合之前遇到的病例，肺實性結節即便影像上有較多惡性特征，可以包括胸膜牽拉、血管征、分葉、表現不平、毛刺、膨脹性等這些所謂典型的影像表現，但若有以下情況，則炎性的可能性大為增加：1、多發實性結節；2、有的層面不太符合惡性或有的病灶不太符合惡性；3、有過發燒或呼吸道癥狀史；4、特別是病灶集中在同一肺葉。此時臨床一定要考慮到炎性病變的可能，當然為了明確診斷，穿刺或單孔胸腔鏡活檢仍是可以接受的，但術前要想到這種可能性，并與患者充分溝通，陳明利弊，由患方知情選擇。但若得肺葉切除的，則需要盡量避免，不如讓子彈再飛一會兒。

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