問診分析（2023.9.5）：肺實性占位是不是肺癌，這點最重要！

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前言：肺實性占位是不是癌的判斷相對于磨玻璃結節更難些，但有時實性腫塊明顯有分葉、毛刺、胸膜牽拉等征象時則容易判斷為肺癌。但是不是有這些特征的基本就能確定了呢？其實仍不總是這樣的！近日有位問診結友我先看最近的CT影像，明顯是像惡性的。但得知其曾經隨訪過，再找出之前的片子來看后，又排除了肺癌的診斷，基本上不可能是。這到底為什么？是什么因素讓我都是從影像上考慮良惡性倒了個個呢？我們來看看具體情況。

病史信息：

基本信息：

女 69歲。

主訴：

發現肺部占位10月。

現病史：

患者于2022年10月份體檢查出肺部占位，之后復查了三次，建議隨訪，目前偶有咽喉部不適(偶爾嗓子有痰)，現為求咨詢特來問診。

希望獲得的幫助：

分析判斷結節的良惡性。治療建議。

影像展示與分析：

我接診后先是看2023年6月時的片子：

病灶出現，實性，表面不平，銳利毛刺征，有淺分葉。

毛刺明顯，邊上有磨玻璃成分，但感覺磨玻璃成分密度稍低了點。

上圖顯示深分葉征、胸膜牽拉與毛刺征、邊緣區域磨玻璃成分，整體感覺有收縮力，表面不平，是較為典型的肺癌影像表現。

周圍比較清晰，沒有衛星病灶，也無條索狀的東西，整體不平，分葉顯著。像惡性的。

較為邊上區域仍有分葉，但感覺不是太致密。

血管征明顯，血管有增粗進入病灶內。

血管征明顯，并發現分支進入病灶邊緣區域

冠狀位顯示病灶實性，有毛刺，表面不平。

矢狀位見有血管征，分葉也有。

報告示右中葉病灶，較前稍減小，但仍不能除外惡性腫瘤。

影像初判斷：

這個實性病灶從影像上來看，惡性影像特征較多，集齊分葉征、血管征、毛刺征、胸膜牽拉等常見惡性影像表現，首先要考慮肺癌的。但確實有的層面收縮力偏弱，磨玻璃成分密度感覺低了點，與肺癌不是十分符合。但臨床哪能全部征象都十分符合呢？我當時的想法是，怎么這么明顯惡性占位會查出來8個月了還沒有開刀呢？

影像回顧分析：

上圖是2023年3月最明顯的層面的樣子，分葉征也明顯，表面不平。但確實較6月份的大一點，說明沒有進展反而是有所好轉的。

2023年3月報告考慮惡性可能性大。

上圖是2022年10月份最開始查出來時的影像，最大層面的樣子。顯然比3月份時的還要大。

上圖是2022年10月份當時的報告

影像再判斷：

我們如果按時間順序，則2022年10月的最大，到了2023年3月有縮小好轉，到了2023年6月進一步縮小改善。雖然影像上有許多惡性特征，但顯然肺癌不可能在沒有抗腫瘤治療的情況下自行好轉的。所以對比了看，這個病灶基本上不考慮肺癌，而是炎性感染性病變。

我的回復：

右中葉這個結節從去年10月到現在是逐漸縮小吸收的，基本上是良性的。我開始先看6月的，確實挺像惡性，有分葉、毛刺等征象，但對比前兩次后，顯然要考慮就是炎性的。建議半年后再復查一次，不建議手術。意見供參考！

感悟：

肺部占位性病變，是不是惡性，影像是首先判斷的依據，之后按需要可能還得檢查氣管鏡、增強CT、PET-CT、穿刺活檢、腫瘤指標等相關項目，但若沒有得到病理依據時，影像的檢查都只是懷疑而已，再有典型表現仍不一定就是肺癌。而這當中，若有過隨訪，時間才是檢驗診斷準確性最重要的因素。若短時間復查沒有明顯吸收好轉，只要不進展，可再給機體一點時間，或許它就會給你答案！

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