77歲高齡肺多發結節，左上尖后段已經被切了，余下的還要手術嗎嗎

網絡咨詢病例：

前言：肺多發結節真的太多了！越來越覺得初診初治考驗醫生的水平與經驗，當然更主要的是理念如何。年紀大了是不是就只能放棄手術？如果第一次已經開刀過，是不是后面肯定不能再開？首次開刀如何決策，追求少切點，還是段切或葉切求徹底心安？其實這不單是醫生的事，而是醫生與患方要充分溝通的事，取舍之難需要共同決策考慮。

病史信息：

基本信息：

男 77歲。

主訴：

發現肺結節5年。

現病史：

患者2018年發現肺結節。2021.8月已在當地醫院小肺結節開刀,病理為不大于1厘米60%貼壁，40%腺泡型，段切的，無淋巴結轉移。今年4月檢查中又出現了，7月檢查又大了。2023年8血復查示：1.結合病史，左肺上葉術后改變，建議定期復查。2.兩肺數個磨玻璃結節，建議6~12個月薄層CT復查。3.右肺上葉微小實性結節，建議隨診。4.兩肺散在少許慢性炎性灶。5.右側部分肋骨骨質形態改變，請結合臨床。6.附見：左側腎上腺結合部稍增粗，請結合臨床。希望醫生能給這結節定性，什么時候手術當宜，個人傾向于消融。但當地醫生說結節位置太靠偏骨骼不知如何是好。

希望獲得的幫助：

希望醫生能給這結節定性什么時候手術當宜，個人傾向于消融。但當地醫生說結節位置太靠偏骨骼不知如何是好。 1.這結節的性貭，是否還需要隨訪覌察；2.手術什么時候做比較恰當；3消融可以嗎？這么靠邊消融效果如何。

影像展示與分析：

先看2023年8月這次的影像：

病灶A：右上葉前段磨玻璃結節，輪廓較清，密度較純，沒有明顯實性成分。瘤肺邊界也相對清楚，像是腫瘤范疇的，但風險目前仍低。

病灶B：右上葉后段純磨玻璃結節，輪廓與邊界清，沒有實性成分，考慮原位癌可能性較大，也可能不典型增生，目前風險較小。

病灶C：左下葉磨玻璃結節，輪廓與邊界清楚，無實性成分，有微小血管進入，風險較小，能隨訪，考慮不典型增生可能性較大，原位癌不能除外。

再看2021年8月術前的影像：

病灶A：右上葉前段磨玻璃結節，其實與今年的相比相差不多，當然病灶持續存在，好轉也是沒有的。

病灶B:右上葉磨玻璃結節，與今年的也相仿，原位癌可能性大，進展不明顯。

病灶C：左下葉磨玻璃結節，有細毛刺征，沒有實性成分，較小，與今年的相比，也改變不明顯。

病灶D：這是左上葉已經被切除的病灶，病理是浸潤性腺癌，貼壁為主，占60%，腺泡占40%。淋巴結采樣陰性的。具體報告如下：

我的意見：

我想從以下幾個方面來看待你的問題：1、目前兩肺仍在的結節不單只是右上葉前段桔色圈起來這處，還包括藍色圈起來右上葉靠中間的這處以及左下葉綠色圈起來的這處，也就是說還有3處；2、目前仍在的3處在2021年手術前的影像上都已經存在，而且對比沒有明顯進展，是非常惰性的腫瘤范疇的結節，大概以原位癌或不典型增生可能性較大；3、年紀已經77歲，左側已經被切了尖后段，這些一直都在的磨玻璃結節隨訪又沒有進展，何必再去切？真隨訪有進展時再來考慮楔切或消融或SBRT均可，若不進展就不必處理；4、當時的左上葉病灶其實仍是磨玻璃為主，實性成分占比很少，位置在肺尖，如果當時只做左肺尖楔形切除，切除范圍更小，肺功能影響更小，但治療效果是一樣的。當然段切是符合原則的。總體目前這些結節，我認為可以先半年到一年復查隨訪，還不需要處理。意見供參考！

感悟：

對于年近八旬的老人來講，這種隨訪持續在，但并沒有明顯進展的磨玻璃結節，有沒有性格處理，我認為仍是“治病灶還是治疾病”的選擇。如果只為了針對體內的異常病灶，除之而后快，那是可以干預處理的，手術、消融或SBRT都可以上；但如果我們醫生的目的是治療疾病，是針對對機體有危險的疾病進行治療，那這類惰性、不影響日常生活、也沒有癥狀的異常結節，完全可以只關注不干預，這樣有更好的生活質量、更輕松的心理狀態，否則上次切了是肺癌，這次切了又是肺癌，下次可能還有肺癌，心理負擔也是重的，不利于健康長壽。當然干預與否則在于醫生的說法和建議，如果年了3位醫生都說要開刀或消融，患者可能就會決定干預，但是否真有必要，這是個問題！

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