隨訪近5年的肺磨玻璃影，仍在糾結中？不能再猶豫了，該下手了！

網絡咨詢病例：

前言：檢查發現肺部陰影，隨訪的目的到底是什么？我們不主張過于積極手術，建議適當隨訪，但絕不是說就不必手術。而是尋找干預介入的最佳時機，避免過度手術，但也要避免過度隨訪。太過猶豫，錯失干預的良機那是比過度手術更為危險的。過于積極大不了機體遭受一定的創傷，再就是經濟上的損失；而過度隨訪，坐等腫瘤轉移，那是失去生的機會！更不可取。今天分享的這位結友發現肺部病灶并隨訪已經近5年了，前些天向我問診，他還在猶豫該不該手術，我們一起來瞧瞧他的病灶。

病史信息：

基本信息：

男 75歲。

主訴：

肺結節4年余。

現病史：

2018年體檢時發現肺部有微小結節，2022年12月9復查，發現是磨玻璃結節，今年6月6號復查結果提示左肺下葉見斑片狀磨玻璃密度影，長徑約19mm，其中心高密度大小約9mm，形態欠規則，邊緣見多發毛刺，并見胸膜牽拉，內見血管影及支氣管影。雙肺見多發結節狀高密度影，伴部分鈣化影，大位于右肺中葉，直徑約7mm，高密度影，邊界欠清；結論 1、左肺下葉磨玻璃結節，建議結合臨床密切隨診。 2、雙肺多發結節，部分鈣化灶，隨診。 3、雙肺上葉慢性炎癥；雙側胸膜局部增厚。自訴無發熱咳嗽及咳血，無胸悶胸痛，近期體重無明顯變化。為求進一步治療來診。飲食睡眠二便正常。

曾就診醫院：

某體檢中心、某省立醫院

疾病描述：

1、體檢情況：（做CT）

（1）2018-11-9 于某體驗中心 （有CT膠片和CT電子版）

（2）2019-10-21 于某體檢中心 （有CT膠片和CT電子版）

（3）2022-12-9 于某省立醫院

（4）2023-2-2 于某省立醫院。

2、診療情況：

在2022-12-9做過CT后，診斷肺部炎癥，遵照醫囑先服了一個療程的頭孢等消炎藥，又于2023-2-2做了CT進行復查 。

3、身體狀況：

平時不咳嗽，不吐痰，不氣喘，沒有胸悶等不適癥狀。長期堅持適當體育鍛煉，從不抽煙、喝酒，沒有其他不良嗜好，生活規律，自我感覺心肺功能尚可。沒有家族遺傳病史。

希望獲得的幫助：

1、病灶是良性還是惡性？若是惡性屬于哪種類型？ 2、需要手術還是定期隨訪？ 3、如果要手術，病灶采取什么樣切除方式（楔形切除術、肺段切除或肺葉切除術）？對肺部功能傷害大嗎？手術能根治嗎？ 4、若隨訪多長時間復查一次？

影像展示與分析：

先看2018年時的影像與報告：

2018年11月報告示左下葉磨玻璃小結節；兩上肺陳舊性病灶。

左下結節邊緣略顯糊，感覺有點像片狀，瘤肺邊界不太清。

但有血管進入，中間有小空泡征似的，灶內血管有異常增粗，病灶小，輪廓欠清，瘤肺邊界顯糊。

邊緣區域病灶散在，密度較低，但血管仍是進入明顯的。

右側混合磨玻璃密度結節，輪廓較清，膨脹性不太夠，瘤肺邊界較清。

再看2019年時復查的報告和影像：

病灶出現

有少許偏實性成分；有血管進入；有小毛刺征；有磨玻璃成分。但總體感覺不仍輪廓略糊，瘤肺邊界欠清，不太像圓形或類圓形，感覺上更像炎性。

局部有細支氣管擴張或小空泡征，血管進入病灶并有增粗，與附近偏實性成分成一體，這不太舒服。

邊緣區域也有顯示明顯血管進入，但磨玻璃成分很淡，界不清。

邊緣更淡。

右側病灶與2018年的相仿，但周圍感覺不太清爽了點。

其他層面見周圍衛星病灶，所以右側病灶應該是良性的，炎性病灶可能性大些。

報告示：左下磨玻璃結節，兩肺上葉陳舊性病變。

再看2022年復查的影像：

右側病灶已經變成實性結節，周圍條索狀影，實性結節邊緣光滑，密度甚高。基本上就是增殖灶了。

左下病灶出現，范圍似較前增大，明顯的血管進入并有異常增粗。血管末端散開來，而且與灶內實性成分相連。

支氣管似的擴張，病灶內實性成分增多。

病灶內部支氣管擴張，周圍實性成分，外圍淡磨玻璃成分。

血管進入異常增粗；內部實性成分；周圍淡磨玻璃結節；胸膜輕微牽拉；整體輪廓顯得比以前的清楚，雖然磨玻璃部分密度較低。

血管異常增粗進入，病灶分葉，毛刺以及胸膜牽拉明顯。

呈混合磨玻璃密度，伴有毛刺、淡磨玻璃成分、胸膜牽拉以及內部實性成分。

邊緣區域磨玻璃密度，輪廓較清，略顯云霧狀，內部有點狀高密度，表面有淺分葉。

最后看2023年復查的影像：

右側病灶與前相仿，良性的！接下去可能要鈣化。

左下病灶出現較之前更早，淡磨密度低，但有血管進入。

密度低，云霧狀，但內部也有條狀密度影，是不是血管？而且密度雖低，但輪廓相對仍較清。

內部有實性成分出現，表面有分葉。

血管進入并發現分支，鄰近地方有實性成分，且與灶內血管沒有界限；病灶淺分葉征明顯；整體輪廓較清；有輕微胸膜牽拉。

病灶呈混合磨玻璃，輪廓較清，分葉以及支氣管截斷征。

灶內支氣管受牽拉擴張；邊緣毛刺；淡磨玻璃成分；輪廓較清。

病灶實性成分以及胸膜牽拉，周圍磨玻璃成分淡，但輪廓較清。

進入的血管異常增粗。

血管進入散開來；實性成分；毛刺；輪廓清；胸膜牽拉；分葉。

混合密度，有一定收縮力。

淡磨伴少許實性成分。鄰近血管發現細小分支進入病灶。

密度淡，但輪廓相對較清；鄰近血管有發出細小分支。

報告示左下磨玻璃結節，建議結合臨床密切隨訪。

還隨訪？想隨到什么時候呀！

我的回復：

你這個左下葉的病灶是典型的浸潤性腺癌的影像表現，現在已經有部分實性成分，也有異常增粗血管進入，灶內細支氣管擴張，分葉也明顯。建議盡早可微創手術了。

感悟：

這么一個隨訪持續進展，不管大小還是密度，抑或灶內血管和其他影像特征都是進展的病灶，居然仍猶豫不決或建議隨訪。不能再隨訪了！純磨的隨訪風險低，但只要有實性成分就有風險，更何況此灶有明顯血管進入與異常增粗，并在血管加持下病灶范圍與實性成分增大進展。我們隨訪的目的并不是說只觀察不干預，而是：1、良惡性不太確定時隨訪以待其更明確；2、考慮惡性但風險低，遲點干預不影響預后時再觀察下，推遲機體創傷的時間；3、部分病人心理沒有準備好開刀，當風險不大時待其想明白。但絕不是一味保守觀察，待病灶進展并轉移，那是要嚴重影響預后，可能失去根治機會的！若早查出來，等過頭后導致轉移或變晚期，那是極不劃算，而且悔之晚矣的！

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本