病例分享：這個肺結節4年了，我動員他切了好，結果是原位癌！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：肺結節是否考慮惡性范疇，是否建議手術有時真的是個兩難的決定。我一直認為：腺體前驅病變不建議手術；微浸潤性腺癌位置在邊上能楔形切除的可以考慮手術，要切肺葉的不建議手術，可再等等；浸潤性腺癌純磨貼壁為主的視同微浸潤性腺癌，混合磨玻璃結節的建議楔形切除，實性的需視具體情況如大小、發展速度、年紀等多方面綜合考慮。但有時從影像直接判斷病量必不會很準確，總會有出入，此時如何來決策干預與否是個值得探討的問題。我們之前也分析過多個病例，如果純磨加上血管征，一般考慮性質時要加一級，也就是說，若密度來看是不典型增生的，有血管征時要考慮原位癌，密度來看是原位癌的，如果加上血管征要考慮微浸潤性腺癌，密度來看是微浸潤性腺癌的，加上血管征則要考慮浸潤性腺癌。今天分享的這個病例發現結節已經4年了，來我門診復查，做了靶掃描后，發現病灶雖純，但有血管進入，懷疑有微浸潤性腺癌的可能性，鑒于位置不錯能楔形切除，我建議他切了化驗為宜。結果術后病理是原位癌。

病史信息：

發現左肺結節已經4年多了，一直規律隨訪。沒有呼吸道癥狀，腫瘤篩查相關指標也均正常。

影像展示與分析：

先看平掃：

平掃5毫米層厚上是很小的一點點，磨玻璃密度，輪廓清。

再看薄層：

病灶出現，磨玻璃密度，輪廓與邊界清。

附近有血管，但兩者顯得是平行的，沒有影響血管，無血管彎征。

另處有微小血管進入。

靶掃描重建：

病灶有微血管進入，其輪廓清，內部密度稍不均，瘤肺邊界清，局部邊緣有細毛刺征樣。

密度不均，輪廓較清。

邊緣顯得毛糙。

微血管進入，內部密度稍不均，似有細支氣管穿行，也或者可能是表面不平凹陷導致的局部密度顯低點，整體輪廓一邊界很清楚。

影像考慮：

左上這個結節是磨玻璃密度，整個輪廓與瘤肺邊界清，隨訪持續存在多年，無吸收好轉。細節影像信息上看，病灶內部密度欠均勻，邊緣毛糙，部分有細毛刺征，并有微小血管進入。從密度來看考慮原位癌或不典型增生可能性大，但因有小血管進入，微浸潤性腺癌不能排除。如果考慮繼續半年隨訪復查，待有進展再手術切除干預也可以。但鑒于位置靠肺外周、楔形切除方便，隨訪多年未見明顯第二處病灶，又有小血管進入，考慮局部楔形切了化驗也行。是否手術由其自行考慮決定。

最后結果：

結友后來考慮后聯系我，打算來杭州市腫瘤醫院行胸腔鏡下微創手術切除。于是我們為其辦理住院手續，并完善必要的術前檢查和準備。為了更精準的切除范圍，我們術前請影像科為其進行CT引導下穿刺定位。

上圖示定位鉤針定位后。

病灶切面灰黑，質偏硬，沒有包膜。術中快速切片示：原位腺癌。

常規石蠟病理確認同樣是原位癌。

感悟：

肺結節被切了，病理原位癌到底虧不虧？我想首先在2021年之前的病理分類中原位癌也是癌，只是病理新分類反它剔除出肺癌的定義之外。但其實從影像上并能區分到底是不典型增生、原位癌或者微浸潤性腺癌，甚至有時與浸潤性腺癌的貼壁型同樣不能區分。所以影像上是有交叉的，而確診必得是病理的，影像不能當作確診依據。從風險角度考慮，微浸潤性腺癌雖說完整切除是百分之百的五年生存率，但畢竟它不同于原位癌或不典型增生，能在微浸潤性腺癌的階段實施簡單的楔形切除而達到治愈的目的，利弊權衡起來還是值得的。當然若是切肺葉，那是不劃算的。而且是否手術干預也與結友的心理狀態，意愿密切相關。單發孤立性純磨玻璃結節加血管征，能楔形切除的還是可以考慮切除的！

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