68歲老人多發結節，密度不純，良惡性以及手術方式如何決策？

網絡咨詢病例：

前言：肺多原發癌越來越多，臨床醫生真的要多關注、多思考、多總結，怎么樣的診斷與選擇才是對病人最有利的。這關系到從影像來判斷病灶的性質、手術或干預時機的把握、手術的次序如何確定以及手術方式如何選擇等諸多問題。簡單的“早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術”真的已經不適合時代發展的需要，要以人為本才是正確的方向。今天分享的這個病例，已經68歲，查出肺多發結節來問診，我們一起來分析探討下。

病史信息：

基本信息：

女 68歲。

疾病描述：

患者是7月28號拍的CT，首次發現有磨玻璃結節，隨后做了PET/CT，結論是：右肺上葉磨玻璃密度結節，FDG 代謝增高，首先考慮肺癌;左肺上葉 FDG 代謝增高結節， 考慮肺癌可能性大，建議病理學詳查;右肺中葉結節伴周圍支氣管擴張及條索影，FDG 代謝增高。目前在吃莫西沙星，準備吃兩周然后月底再拍片子觀察有沒有變化。患者目前肺部沒有癥狀，只是心臟偶爾有心絞痛（一年會有5次左右），需要含服速效救心丸，不吃降壓藥的情況，血壓170低壓100mmHg。

已就診醫院科室：

某醫科大學附屬第一醫院 胸外科

用藥情況：

鹽酸莫西沙星片 1片/1天，服用10天了，無不適反應。

希望獲得的幫助：

1、是否左右肺都需要手術，能看出哪邊更緊急嗎，有沒有良性的可能2、如果兩邊都做手術對日后呼吸的影響有多大呢？

關鍵圖像展示與分析：

右中葉病灶：混合磨玻璃偏實性密度，鄰近葉裂但牽拉不明顯，實性部分密度過高，鄰近心膈角處有慢性炎的表現，未展示的鄰近部分還有局灶支氣管擴張的表現。僅從此影像，良性的可能性稍大，需隨訪關注。

左上葉病灶：混合磨玻璃密度偏實性，有血管進入，有輕微胸膜影響，灶內不是很致密，整體輪廓較清，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃成分。考慮惡性可能性大些，但隱球菌或病毒性感染時也可有類似表現。因發現時間還短，如單憑此灶，可適當抗炎后隨訪再決定。

右上葉病灶：呈混合磨玻璃密度結節，有明顯有分葉征、血管穿行、微血管進入以及病灶中的實性成分，而且實性成分有一定收縮力，感覺有毛刺以及實性部分的分葉征，穿行于實性部分的血管有異常增粗，整體輪廓與瘤肺邊界清楚，是非常典型的浸潤性腺癌影像表現。

我的回復：

我們這樣來考慮問題：

1、兩肺多發病灶，應該盡量用一元論來考慮，即如果某一病灶是炎性的，不管病毒性肺炎還是結核，抑或其他感染，那么另外的病灶也可能同樣性質的，因為致病因素的存在；如果某一病灶是早期肺癌，那么說明機體存在導致患肺癌的因素在，其他病灶也可能是腫瘤性性質的。這當然不是說肺癌患者就不會感染，而是因為現在臨床上多原發肺癌非常常見，尤其是以磨玻璃為表現的早期肺癌；

2、這些病灶會是感染嗎？普通感染的肺炎肯定不像，如果肺內多處病灶，肯定得有呼吸道癥狀，比如較為劇烈的咳嗽、咳痰，發燒以及臨床化驗炎性指標高等。鑒于這些沒有或不嚴重，那么不考慮普通明顯的肺炎。會不會結核？結核好發年輕病人，有低熱盜汗乏力等癥狀，也可有PPD陽性、結核感染T細胞檢測陽性以及痰找抗酸桿菌陽性等，這些可以查查，但我認為可能性不大。主要是病灶的周圍比較清爽，不像結核感染那種邊緣模糊或有衛星灶等；另一常見的是隱球菌感染，雖左肺的或右中葉的也有可能，但右上葉的不像，所以可以查查G試驗、GM試驗以及隱球菌莢膜抗原試驗，但我仍認為可能性不大；

3、從影像上看，右上的的是混合玻璃結節，瘤肺邊界清，有分葉征，有實性成分，是非常典型的浸潤性腺癌影像表現；右中葉病灶比較難說，密度較高，邊緣不是太清，鄰近處有局灶支擴與慢性炎的表現，我們暫且放一放；左側的病灶由于整體密度較高，輪廓相對較清，有血管進入以及毛刺，再加上右上葉考慮肺癌，所以此灶也考慮肺癌可能性大。假如右上95%考慮肺癌，左側這處70-80%，右中葉的50%左右。再加上PET-CT報告右上與左側的都考慮惡性。所以我認為左側的與右上的都是惡性的。右中葉的待定；

4、而一旦左側的確實是惡性，對于三處病灶來說，風險最大的就是左側的，因為它的密度最高，基本全實性，是惡性程度最高的，也是最要馬上干預切除的；右上的的可以二期處理，當處理右上葉的，右中葉的可以順便局部切了化驗，非常簡單，所以現在不必去糾結右中葉的病灶到底是什么；

5、從手術干預的方式來講，由于左上的位置靠邊，能夠楔形切除，所以它切了之后再二期處理右側，手術時左單肺通氣影響比較小；若先處理右側，右上葉切除加中葉楔形切除后，再做左側時，右單肺通氣只有下葉與部分中葉通氣，耐受性就會差一些。所以不論從影像上風險角度或分次手術時可行性與耐受性來考慮，都是先處理左側。

總體意見：考慮兩肺多原發早期肺癌，建議先左側楔形切除加淋巴結采樣或清掃，二期右上葉切除（或右上葉前段切除，視屆時三維重建情況）加中葉楔形切除加淋巴結采樣或清掃。其中右中葉是否要切可以視左側手術后抗炎治療，并右側手術前復查CT時此灶有沒有吸收好轉而定。以上意見供參考！

感悟：

在肺多原發早期肺癌越來越多的情況下，在指南的框架下靈活掌握，個體化個性化采用一人一策、細致分析、權衡利弊的方法，力爭做到既盡最大可能治愈疾病，又兼顧術后生活質量以及后期手術或其他干預治療措施的余地，才應該是合理的、科學的決策思路。

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