問診分析（2023.8.27）：乳癌術后發現肺磨玻璃結節，轉移了嗎？

網絡咨詢病例分析：

前言：在有惡性腫瘤病史的人群中，如果檢查發現肺部結節，要比普通人查出肺結節更多些焦慮與不安，因為他們怕會不會是原來的腫瘤轉移。而隨訪惡性腫瘤整體群體的增加以及早期腫瘤發現的增多，與肺結節檢出率高企共同因素的影響下，有惡性腫瘤史的患者查出肺結節比例也越來越高。近日有位問診結友也是乳腺癌術后檢查時發現肺結節，她的情況是怎樣的呢？我們該如何考慮呢？

病史信息：

基本信息：

女 54歲。

疾病描述：

2021年7月因乳腺癌在某省腫瘤醫院行手術治療，后又6次化療。

2022年7月在本地市中心醫院乳腺癌例行復查胸部CT，診斷“左肺下葉磨玻璃結節”大小為0.7X1.1cm。

注：在省腫瘤醫院住院的兩次CT報告單都沒報磨玻璃結節，但我們在我市中心醫院首次發現磨玻璃結節后，把省腫瘤的片子拿給醫生比較看，醫生說省腫瘤的CT上也有磨玻璃結節，只不過他沒給報。

2023年3月在本地市第一醫院復查CT，診斷為“左肺下葉磨玻璃結節影，大小約1.3X1.2cm”，醫生讓半年后復查。

2023年8月在本地市第一醫院復查64排高分辨CT:左肺下葉外基底段見磨玻璃結節，大小約16x12mm，體積約為1148.48mm3平均CT值約為-731.6HU。檢查結論:左肺下葉GGN傾向MIA可能性大，建議外科進一步診治。

患者日常無咳嗽咳痰胸悶氣短等癥狀表現，目前未進行任何處理。

希望獲得的幫助：

下一步如何治療，是馬上手術還是隨診觀察好。

影像展示與分析：

先看連續層面：

病灶出現，是很淡的磨玻璃病灶，輪廓較清，沒有明顯實性成分。

有微小血管貼邊，也有微小血管進入，但病灶密度確實低，而且中間有小空泡狀，有點像蜂窩狀。

微小血管是發出并走向病灶的。

灶內小空泡較多，蜂窩狀，血管沒有異常增粗，病灶有形成分較少。

病灶密度低，蜂窩狀，有血管進入，但血管沒有異常增粗。整體輪廓較清，磨玻璃成分較少，似囊腔狀。

邊緣點的部分有磨玻璃，反而較前面的層面顯得明顯點。

邊緣是淡磨密度。

再來看不同時間段的變化情況：

上圖是2021年7月的。

上圖是2021年10月的。

上圖是2023年3月的。

上圖是2023年8月的。

影像印象：

左下病灶持續存在，淡磨玻璃密度伴多發小空腔樣，血管貼邊及進入，但無異常增粗。病灶內部沒有實性成分，整體輪廓較清，瘤肺邊界相對較清。前后對比總體上略有進展，主要表現在范圍擴大，但密度的改變不明顯。考慮是腫瘤范疇的，以不典型增生或原位癌可能性較大，近期風險仍小，宜繼續隨訪更為妥當。另外，此灶也不可能是乳腺癌轉移的。因為一來轉移瘤多表現為肺外圍的圓形或類圓形實性多發小結節影，而且轉移瘤應該隨訪增大較這種磨玻璃密度的更快些。

我的回復：

左下這個病灶是磨玻璃結節，而且隨訪持續存在，并略有增大進展，是要考慮腫瘤范疇的，大概以原位癌可能性較大。它密度仍很低，風險并不大，我覺得再繼續半年復查隨訪也是可以的。當然若考慮局部切了也不會錯。我個人稍傾向再觀察觀察，反正結果預后一樣的。意見供參考！

感悟：

結友后續再問有沒有可能一直可隨訪不進展，其實這基本是不可能的，因為2年來的隨訪已經有所進展，只是程度不重而已，繼續隨訪觀察還會增大進展的，也可能在某個節點上表現為密度的增加進展，而密度的增加則是宜干預的強烈信號。再次強調：隨訪的目的不是為了不手術，而是選擇最合適的手術時機。如果在有惡性腫瘤病史的患者中，當肺結節良惡性難定或是否轉移難定時，隨訪的目的還有是等待其他轉移灶的出現與否以及孤立病灶的進展與否，從而間接判斷是否為轉移。

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