問診分析：這位結友的問診，我的回復為什么要前后矛盾？

網絡咨詢病例：

前言：在網絡咨詢中，或在門診時也一樣，提供的病史信息要詳細（不是指流水帳式的過程，而是什么時候發現病灶，隨訪過沒有，現在情況如休，外院如果就診過，醫生是怎么說的等）。此外，要提供電子版的影像資料，這樣我們可以看肺部CT的全貌，才可以綜合考慮評估。近日有位結友問診，先發給我的是他所認為或當地醫生認為的主病灶截圖，我看了后回復他可以考慮局部楔形切了。但后來又提供了完整版的電子影像資料，結果我推翻自己先前的建議，重新給出不同的意見。這是怎么回事呢？我們一起來瞧瞧。

病史信息：

基本信息：

女 60歲 。

主訴：

兩肺多發GGN，隨訪5年略有增大。

現病史：

發病情況及診治經歷：兩肺多發GGN，隨訪5年略有增大，未用藥。

希望獲得的幫助：

葉主任對磨玻璃結節有較深研究，想資詢下能否再繼續隨訪還是手術？

初始提供的影像展示與分析：

左肺上葉磨玻璃結節，輪廓較清，有微血管進入，內部密度稍不均，考慮是腫瘤范疇的結節。

右上葉也有較淡的病灶。

縱向看病灶貼著胸膜，輪廓與邊界清，要考慮微浸潤性腺癌可能性大的，也不能完全除外浸潤性腺癌的貼壁型。

我的初回復：

左上這個結節略顯混合密度，鄰近縱隔胸膜，瘤肺邊界清楚，我覺得早點局部切了為妥。楔形切除便可，放著除了進展沒有其他可能，而且本身已經貼著胸膜，雖說磨玻璃不太會侵犯，但畢竟沒有百分之百的事，等著有哈意義呢？建議單孔局部楔形切除。意見供參考！

完整影像資料展示與分析：

病灶1：原截圖咨詢的病灶，左肺上葉，縱隔旁，考慮微浸潤性腺癌可能性較大；

病灶2：左上葉胸膜下微小磨玻璃結節，密度低，但輪廓清，也是腫瘤范疇的，但風險小，能隨訪，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶3：右上葉縱隔旁微小磨玻璃結節，密度像不典型增生些，目前還小，能隨訪；

病灶4：左上葉胸膜下微小磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能性大，能隨訪沒什么風險。

病灶5：右上葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，沒有血管進入，無實性成分，考慮肺泡上皮增生或最壞不典型增生，風險低，能隨訪。

病灶6：右上時微小磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性大，能隨訪；

病灶7：左上葉舌段磨玻璃結節，有胸膜牽拉，密度不是很純，有一定收縮，輪廓與瘤肺邊界清楚，考慮至少微浸潤性腺癌，也可能浸潤性腺癌，以貼壁為主型的。

病灶8：左上葉舌段微小磨玻璃結節，密度淡但輪廓清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶9：右中葉微小磨玻璃結節，輪廓較清，肺泡上皮增生可能性大；

病灶10：左下葉胸膜下邊緣略糊的磨玻璃結節，局部少許慢性炎伴纖維增生或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：右下葉緊貼葉間裂淡磨玻璃結節，輪廓清，考慮是腫瘤范疇的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期風險小。

病灶12：左下葉磨玻璃結節，有點狀高密度，考慮血管穿行，以原位癌可能性較大，目前風險不算高，仍可隨訪觀察。

我的再回復：

這么多，那可以再緩緩，不能太積極。主病灶不是你發的左上中心緣旁的，靠下面點舌段的更要緊。黃色的像肺泡上皮增生；桔色的像不典型增生；紫紅的像原位癌；紅色的微浸潤性腺癌可能性大。

感悟：

肺結節是否要手術，以及如何干預，包括切除范疇或方式，不能是單一機械的，而是要與病灶的位置、是否多發、隨訪情況、心理狀態、預期風險等全面評估考慮。就如此例若是單發病灶，左上那處考慮微浸潤性腺癌可能性，位置又好，局部單孔切了是可行的。但后來發現是多發結節，而且都是腫瘤范疇的，那么再去考慮只切除左上心緣旁的病灶就不合適。而是要關注主病灶，所謂的主病灶不一定是個頭最大，而的惡性征象更多更明顯，比如：混合密度、毛刺征明顯、血管異常增粗進入、胸膜牽拉、密度雜亂，以及最主要是隨訪進展快的。也有許多結友一直盯著問小的還有幾顆，到底有沒有較之前增大，哪怕半毫米或1毫米！其實這些沒有意義。如果多發結節中最具風險的仍可隨訪觀察，你再找出更小的來，對比得再仔細不也是隨訪嗎？難不成主病灶仍可隨訪，更小的要去切除化驗？這顯然是不必要的。所以在多發肺結節當中，我們只要盯住主病灶是否有風險，有沒有到了該干預的程度。當然次病灶也要同期關注的，因為主病灶可能會輪換，原來以主次要的反而隨訪進展快，變成了主病灶，而原來的主病灶卻不進展，風險反而小了，這是可能的。但糾結于次病灶細微的差異顯然沒有臨床價值。感覺自己很用心，但只是鉆牛角尖而已！

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