悲催！兩肺多原發癌，危險的留著，次要的卻切了3處！

網絡咨詢病例：

前言：可能大家都覺得多原發肺癌中，主病灶和次病灶是一目了然的，大的就是主病灶嘛，或者密度高的就是主病灶嘛！但在真實世界中，有時可能并不那么容易，尤其是醫生如果不是很仔細去分析比較的話。近日有位問診結友，她兩肺多發結節，好多處，兩年前當地醫生開刀時把她左側的病灶切了3處，其中一處是報微浸潤性腺癌，另二處報炎性的。可她右下葉還有更為嚴重的浸潤性腺癌卻沒有開，回顧之前的影像，右下也是早就有了的，并不是左側術后新長的！媽呀，要緊的沒切，不要緊的切了！！！

病史信息：

基本信息：

女 60歲。

疾病描述：

左肺做過肺結節手術。右肺現在較之前增長較大。2020年12月份體檢發現雙肺多發磨玻璃結節（30多個） ；2021年8月份左肺行切除手術，上葉病理微浸潤，左下葉兩個結節病理是炎癥。 2022年5月份復查結節有變化，特別是右肺下葉。 2022年8月份復查CT右下葉1.4CM*0.7CM ；2023年1月復查CT1.7CM*0.6CM ；2023年7月復查CT右肺下葉變大到2.8CM*1.4CM。我關注葉主任好長時間了請葉主任看看有幾個變化， 什么性質和治療方法。

已就診醫院科室：

省外某市中心醫院 胸外科

希望獲得的幫助：

有幾個變化的結節怎么個治療方法？

影像展示與分析：

我們先來看最近于2023年7月復查的影像有多少處病灶或異常：

病灶1：右上葉胸膜下微小磨玻璃結節了，輪廓較清，密度略偏高；

病灶2：在肺磨玻璃結節，膨脹性不明顯，但輪廓與邊界較清；

病灶3：右上葉淡磨玻璃結節，部分邊緣顯糊；

病灶4：左側淡磨玻璃結節，輪廓清，有細小空泡征似的。

病灶5：右上葉微小磨玻璃結節，輪廓與邊界清。

病灶6：右上葉純磨玻璃結節，有微小血管征，輪廓與邊界清；

病灶7：右肺小結節，密度不太純，輪廓較清，邊緣稍模糊。

病灶8：右中葉淡磨玻璃結節，輪廓清；

病灶9：左下葉原手術疤痕旁有輪廓清楚的磨玻璃結節，也有血管征，部分邊緣似有細毛刺。

病灶10：右下葉磨玻璃結節，有微小血管進入，輪廓較清，密度較低。

病灶11：右中葉微小磨玻璃結節，才3-4毫米，但輪廓也清楚。

病灶12：右下葉混合磨玻璃病灶，大部分實性成分，磨玻璃的邊緣毛刺明顯，有分葉，有灶內支氣管僵硬，是典型的浸潤性腺癌表現；

病灶13：左下葉近膈面淡薄片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性與收縮力，良性可能大點。

我們不需要，了不必找出報告中所說的30多處，有的太小，AI能找出來，但臨床上沒有價值，反正弄不光，也不需要弄光。但有風險的我們要關注。那么上面所有病灶中，顯然最具危險的就是右下病灶12。

右下主病灶連續層面的影像：

病灶出現，邊緣模糊的磨玻璃樣，位于支氣管之間區域。

有實性成分，表面有毛刺，輪廓較清楚，與支氣管界限不清。

呈典型混合磨玻璃密度，中間的密度較高，邊緣一圈是磨玻璃，而且磨玻璃部分與周圍正常肺組織界限清楚，病灶邊緣毛糙有細毛刺。

病灶內實性成分明顯，分葉征也明顯，邊緣毛糙有毛刺，細毛刺。

實性成分多，灶內支氣管通氣以及顯得僵硬，毛刺多處可見，整體輪廓與邊界清，但與近心端的支氣管、血管界限不清。

病灶實性成分明顯，分葉明顯，表面不平。

沿著支氣管外周生長，感覺像伸入到間隙中去的樣子。

病灶有收縮力，有血管征。

病灶僵硬，收縮。

邊緣區仍有磨玻璃成分以及一定收縮力。

粉色箭頭示這部分實性成分有收縮力，牽向病灶側。

邊緣少許磨玻璃成分。

毛刺以及支氣管截斷征的樣子。

支氣管僵硬紊亂。

下面又有磨玻璃成分出現。

灶內細支氣管擴張以及磨玻璃成分。

冠狀位顯示病灶整體雜亂扭曲，灶內支氣管僵硬，有磨玻璃成分，但大部分是實性的成分。

矢狀位顯示病灶混合磨玻璃密度，表面不平分葉，磨玻璃成分以及支氣管扭曲變形的樣子。

影像判斷：

右下主病灶必是浸潤性腺癌，仍有少許貼壁成分，但實性密度為主，且有收縮力，可能存在實體型等高危亞型的成分，以及部分腺泡或乳頭等中分化的成分。但若檢查無遠處轉移，此灶必得手術干預，而且要右下葉切除加淋巴結清掃，術后送基本檢測，評估是否需要后續治療。其他兩肺多發結節均較小或淡，大部分也是腫瘤范疇的，但以不典型增生或原位癌可能性大些，少許或許也可能微浸潤性腺癌，但目前風險不大，不影響最終的預后。也不影響處理決策（反正不可能全部通過外科手術切光的）。

右下主病灶最早發現時明顯嗎？它是怎樣的？且看下面連續層面的展示：

病灶當時也有，夾在支氣管血管這些結構當中。

有的地方仍是明顯磨玻璃密度的。

也有少許偏實性成分，邊緣有毛刺征。

毛刺較為明顯，像只在支氣管血管間隙生長的樣子。

右下主病灶歷次變化情況：

其實我們對比發現，右下這個病灶是從2022年5月開始明顯進展快起來的，特別2023年7月較1月進展更加明顯，說明腫瘤的發展不是勻速的，它到一定程度會加速發展，這要引起我們的重視。

其他病灶情況分析：

右中葉病灶：

上圖2020年12月

上圖2021年7月

上圖2022年5月

上圖是2023年7月

可見此灶幾乎沒有明顯進展，說明風險是低的，能隨訪。

左上主病灶（已經于2021年切除的，微浸潤性腺癌）：

上圖是2020年12月的，混合磨玻璃密度，有分葉，有少許實性成分，有輕微胸膜牽拉。

上圖是2021年7月的，病灶分葉，混合磨玻璃，輪廓與邊界清，表面不平。

上圖是2023年7月左上術后區域的樣子。

左上其他病灶情況：

上兩圖是2020年12月的，左上有兩處淡磨玻璃結節。

上圖是2021年7月其中左上病灶之一的情況。

左下病灶：

2020年12月：

混合磨玻璃，但輪廓顯糊，密度感覺過高了點。

基底段磨玻璃結節

2021年7月：

此灶有所吸收，其實就不太像是腫瘤了（但最后仍是切了）。

此灶沒什么變化，考慮腫腫瘤范疇的。

2022年5月：

這是不是前面左下的第二個病灶？沒有切掉？綠色箭頭示手術區域。

2023年1月：

左下此灶仍在，而且輪廓與邊界清，考慮腫瘤范疇的。

下圖示左下葉手術區域的疤痕：

我的回復：

右下這處已經風險挺高，肯定是浸潤性腺癌的，不能隨訪了，如果肺功能吃得消該考慮手術，但位置不好，而且密度高，風險較大，得切肺葉。意見供參考！

感悟：

結友還非常關心右側其他的能不能一起處理。其實就如中葉這種隨訪一直不變，密度又純又低，風險是小的，并不一定要追求都外科切干凈，況且這么多處也不可能都切。而且切了還會長新的。所以關注并解決有風險的才是合理與可行的。這個病例給我們更重要的啟示是：在多原發早期肺癌中，如何來認定主病灶（最具風險的病灶）？一是密度越高越危險；二是隨訪進展明顯的更危險。隨訪進展包括密度增加和范圍擴大，但歸根結底還是第2條。當然這個病例也提醒我們醫生要注意邊邊角角的地方，比如肺門支氣管血管多的地方、肺實質靠比較中間支氣管血管分叉處附近、心膈角、胸頂等這些容易遺漏的位置也要關注。必要時該增強增強，該PET則PET，主病灶弄錯后果可能會比較嚴重。

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