藥物引起的肝衰竭是歐洲和美國急性肝衰竭的最常見原因，而病毒感染（主要是甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒）是發展中國家急性肝衰竭的主要原因。在許多引起肝衰竭的病例中，最為常見的致病藥物是對乙酰氨基酚（撲熱息痛）。對于肝衰竭，早期肝移植可能是一個重要的治療選擇，因為只有50%到60%的藥物性肝衰竭患者在不進行肝移植的情況下存活。

PD-1抑制劑是最近最為常用的抗癌藥物，這些藥物最早表現的不良反應是皮疹，其他后期的副作用包括腹瀉和結腸炎。但是PD-1抑制劑也會導致肝損傷（用藥后的8-12周時間出現）。下面我們通過一個治療案例來了解PD-1抑制劑導致的肝損傷，這個整體的治療能給到我們大家什么的啟發。

一、藥物性肝損傷，不可粗心大意

這是一名51歲的女性病人，因為不明原因的肝病前往門診就醫。6個月之前她被診斷為局部晚期胃癌，對于這個胃癌她使用了6個周期的新輔助治療（氟尿嘧啶、奧沙利鉑、多西紫杉醇）。6個新輔助治療周期的5個周期醫生給加入了PD-1抑制劑納武利尤單抗。隨后她進行了手術治療。

患者的治療周期和用藥情況

如上圖所示，手術之后包含2個周期的化療，由于患者出現了血糖升高。這個時候就開始懷疑抗體誘導的血糖，所以術后輔助治療沒有使用PD-1抑制劑。盡管這個患者沒有相關的慢性肝病病史，但是在距離最后一次PD-1使用的2個月之后，她的肝臟相關指標升高了。

患者在住院期間出現了持續的癲癇狀態，需要進行機械通氣。隨后出現流量爆發性肝衰竭。隨后醫生對肝部活檢顯示嚴重的肝損傷，伴隨有廣泛的融合性實質壞死，綜合患者的治療經過，在排除其他原因之后，最后判斷為免疫檢查點抑制劑誘導的肝炎。盡管采取了包含皮質類固醇和血漿置換在內的積極干預措施，患者在ICU病房進行了最大程度的搶救治療，但是最后還是因為肝功能衰竭而去世。

肝部損傷的相關檢查

二、討論和啟發

由于PD-1抑制劑已經是很常見的腫瘤藥物了，所以我們大家必須對不良反應引起相關重視。一項包含20128名患者的匯總分析表明，66%的患者至少出現一種不良事件，內分泌功能、皮膚和消化道最容易受到影響。上面的這個患者也是最開始出現內分泌功能異常，具體表現為血糖升高。肝臟的副作用首先表現為肝炎，隨后則可能會出現肝衰竭和潛在的肝性腦病。神經系統癥狀包括持續性非驚厥性癲癇和警惕性降低。

從目前匯總的分析來看，使用PD-1抑制劑之后肝炎和高膽紅素血癥的風險增加。但從不良事件的時間線來看，早期的相關癥狀往往是結腸炎和肝毒性。肝炎一般發生在治療開始后8到12周，也有21周出現轉氨酶升高和肝炎的報道。美國人做的相關統計數據表明，僅有0.19%的患者會出現肝功能衰竭，而且僅有一部分與PD-1治療相關，但是一旦發生患者的預后很差，死亡率高達68.7%。一般來說爆發性肝衰竭唯一確定的治療選擇是肝移植，但這對供體要求很高，且治療費用昂貴，因此是不適合大部分患者的。

要是說怎么預防和避免，其實我們也沒從這篇文獻里找到作者描述的辦法。總之大家治療的時候多加小心。也許最后不是因為腫瘤，而是因為治療的不良反應患者離開了人世，這是多么讓人惋惜的事情。

參考文獻：

Miriam Dibos et al, Fulminant Liver Failure after Treatment with a Checkpoint Inhibitor for Gastric Cancer: A Case Report and Review of the Literature, J Clin Med. 2023 Jul 12;12(14):4641.

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