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  • 愛硒健康網丨癌癥腫瘤治療助手

    臨床完全緩解的直腸癌還切不切?選擇權不在醫生而在患者

    一直以來,直腸癌新輔助治療(nCRT)后“Watch & Wait”(等待觀察策略)都是備受爭議的話題。 2020年,《柳葉刀·腫瘤學》發布了國際大型直腸癌等待觀察策略數據,建議若直腸癌患者在開始等待觀察策略前3年內已達到并維持臨床完全緩解,可降低主動監測強度。

    我國專家也編寫、發布了《直腸癌新輔助治療后等待觀察策略共識(2020 版)》。究竟直腸癌nCRT后何去何從?腫瘤外科醫生可以說是第一道關口,且看他們的思想碰撞。

    正確引導患者 發揮學科優勢

    臨床完全緩解的直腸癌還切不切?選擇權不在醫生而在患者

    王林 教授

    北京大學腫瘤醫院王林教授表示:應用等待觀察策略,我國學者普遍處于態度積極、行動力遲緩的狀態,只在某些三甲腫瘤中心有小范圍開展。原因在于:首先,適合主動性等待觀察的病例恰好是直接手術治療的優勢亞組,而通常為了“安全”會慣性選擇“切掉算了”;其次,缺乏替代療法的知情同意;此外還有手術量績效的因素。

    為癌癥治療做減法

    王教授表示,多學科合作治療直腸癌本質上是“加法”,但需要經濟支撐。選擇主動性等待觀察需要接近半年的新輔助治療,并反復隨訪2~3年。需要投入的醫療、通勤住宿費用都不是小數目,同時并不是所有患者都能等待觀察成功。

    王教授認為,直腸癌等待觀察策略的實施關鍵是讓患者知情,給患者選擇和希望。組織等待觀察成功、通過非手術治療獲益的患者進行個案分享,展示成功案例很有必要。

    為患者提供客觀的再生率、轉移率等數據,做到讓患者心里有數也很重要。另一方面,該策略的實施還需要醫生觀念轉變,進一步明確腫瘤學中的新概念非常重要,如再生不等于復發、cCR的判斷標準等。

    合理篩選適用人群

    腫瘤治療發展至今,通過改進手術技術達到進一步改善生存、保留器官、提高生活質量空間不足。所以療效的提高主要依靠超前的理念。開展等待觀察策略,無疑為患者提供了更多人性化的選擇。

    為確保安全性,要對適合實施該策略的患者進行仔細篩選,選擇轉移風險低、腫瘤負荷低的患者。整個評估、篩選過程需要由有經驗的外科醫生牽頭,和影像科、病理科、放療科、內鏡科等學科組成的MDT 一起協作。

    另外,患者的性格特質不容忽視,根治期望高、思維激進的患者就不適合采用該策略。

    臨床完全緩解的直腸癌還切不切?選擇權不在醫生而在患者

    王教授總結道,直腸癌等待觀察策略的爭議,全方位展示了腫瘤治療中的利與弊、舍與得。患者最實際的需求和知情權、學科間的合作與競爭,乃至對腫瘤、對生命的理解等問題都值得每一個腫瘤科醫生深思。作為醫生,我們要用數據說話,正確引導患者,才能真正發揮多學科協作的優勢。

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    患者主導 不同目的采用不同方法

    臨床完全緩解的直腸癌還切不切?選擇權不在醫生而在患者

    陳功 教授

    “等待觀察策略無疑是對至今已有100多年歷史的以手術為主的治療理念的挑戰。”中山大學附屬腫瘤醫院陳功教授介紹,其實與過去相比,國內醫生的觀念已經發生了很大的轉變,不過認同并真正開展等待觀察策略確實還是少數。

    一方面,直腸癌患者nCRT后約20%~30%可真正能夠達到cCR,概率不是很高。另一方面,不得不說我國的醫患關系也是該策略難開展的一大阻力。

    患者主導治療

    比如一個患者nCRT后達到cCR,就面臨兩種選擇,仍然手術切除或選擇等待觀察。如果選擇手術,其風險就是切下來的組織可能找不到癌細胞。因為低位直腸癌手術治療可能無法保留肛門,如果患者付出了切除肛門、影響正常生活、降低生活質量等代價,切下來的組織卻沒有腫瘤,患者心理上確實不易接受。

    但如果選擇等待觀察,又有再生、轉移的風險。到底選擇手術治療還是等待觀察,表面上看是醫生制定治療方案,但其實是由患者意愿主導的。患者傾向于保留肛門,維持正常的生理功能和生活質量,還是傾向于“安全第一”,很大程度上決定了治療的走向,由醫生來大力推動開展觀察等待策略是很有難度的。

    理性看待研究數據

    另外,由于無法針對該策略進行隨機對照研究,所有可以參考的數據都出自觀察性研究。陳教授表示,可以說目前關于等待觀察策略治愈直腸癌的數據尚不夠成熟。所以,盡管《柳葉刀·腫瘤學》發布的研究結果顯示,直腸癌患者開始等待觀察策略后3年、5年達到并維持cCR,2年內無再生概率非常高,分別達到97.3%和98.6%。

    這樣的結果確實令人振奮,但不應忽視的是,該研究也是多中心回顧性研究,并且納入的中心對cCR的判斷標準差異非常大。目前,cCR尚沒有統一標準,并且cCR也不能等同于病理完全緩解(pCR),理性看待研究數據也非常重要。

    最后陳教授表示,醫生要正確引導患者,提高患者的認知。患者不正確的疾病認知容易導致亂診亂治、誤診誤治。一定要讓患者充分知情,明確兩種方法各自的優劣,以及自己真正的需求,為不同目的,選擇不同方法,從而幫助患者做出合理的選擇。

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