食管癌系列科普–15、晚期食管癌還想手術的看過來

食管癌多表現為進食梗阻，但梗阻的嚴重程度和病情嚴重程度并不成比例，換言之就是癥狀的嚴重程度并不代表疾病自身的嚴重程度，有些很晚期的腫瘤可以沒有任何癥狀，而有些早期的腫瘤可以有各種可能的嚴重癥狀。

食管癌病情的嚴重程度主要取決于腫物的外侵和淋巴結轉移，血行引起的肝、肺轉移等較少見，所以說“晚期”食管癌是一個相對的概念，說進展期食管癌/局部晚期食管癌可能更貼切。

目前“晚期”食管癌能否手術一定要找胸外科醫生看增強CT來評估，如果有手術機會，一般選擇先放化療，或者先化療，待腫物和轉移淋巴結有所縮小后再考慮手術。選擇先放化療的原因，并不是外科切除不了，而是為了最大可能降低根治手術以后的復發率，把放化療放在手術前做，不失為一種良好的策略，這一點有隨機對照研究證實，具備充分的循證醫學證據。

如果醫生僅因為手術有點難做或自身技術有限而否認手術的可能性，未免有點武斷。如果患者因為聽說身邊食管癌手術后復發失敗的案例而拒絕手術，站在醫生的角度講，會非常遺憾。

不管怎樣，找有經驗的胸外科醫生評估手術的可能性，是所有食管癌患者在確診后都應該積極實施的重要環節，而不論內科醫生或者放療科醫生是否推薦。

補救性手術：一些局部晚期的食管癌做了根治性放化療，在隨訪期間出現了局部或區域復發，對于還能否再手術，學術界近年來存在一定的爭議，按照規范、指南，醫生拒絕再手術合情合理，但是小規模的報道認為這樣的手術仍然有意義，存在再次根治的可能，推薦去大型醫院且具備豐富食管癌手術經驗的中心進行診治，我個人推薦只要外科技術上可切除，病人身體又能耐受，仍可選擇手術。

因為有很大一部分食管癌選擇根治性放化療時，是因為起初被“錯誤”的告知屬于“晚期”，而從未被轉診至外科進行評估，還有一些患者因為“道聽途說”一開始拒絕本可以完整切除的手術，待疾病復發又別無他法時，才同意手術。這樣的手術被稱之為補救性手術。

一開始沒有選擇或不能手術的患者，做了根治性放化療之后，形成了一群獨特的患者亞組，當他們最終表現為殘存腫瘤再生或者局部復發，但又沒有遠處轉移，可供采用的后續治療辦法十分有限，重新放化療只適合新病灶，對于接受過放化療的原病灶，再放療效果并不好，因此外科醫生應該對這部分患者進行進一步細致評估，考慮是否采納補救性手術。

以下幾種情況是食管癌手術的禁忌：

1. 頸段食管癌：食管癌病變的上緣距離門齒在15-20cm之間；

2. 中段食管癌侵犯支氣管或者主動脈：侵犯支氣管可通過氣管鏡或者超聲氣管鏡評估，侵犯主動脈通常通過增強CT或者核磁判斷，比如食管癌與主動脈的包繞角度大于90度，往往提示需要核磁進一步評估，了解兩者之間的脂肪間隙是否尚存在；

3. 合并氣管食管瘺：腫瘤侵犯氣管，無法切除干凈；

4. 肝轉移：通過血行轉移至肝臟，預后很差（單發的肺轉移，未必是手術的禁忌，只要肺轉移也能同食管癌一并切除，以我個人的經驗來看，建議積極手術）；

5. 高齡：年齡早已不是手術的限制，過去認為70歲以上的食管癌手術就需慎重，因為微創手術和監護水平的進步，目前只要身體耐受度尚可，85歲以內都可以考慮手術；

6. 合并有嚴重心肺肝功能障礙的：慢性心衰，重度COPD，中重度肺纖維化等，中重度肝硬化；

……

總結一下，確診食管癌后，所有患者都應該積極找外科醫生評估手術的可能性。